SOLICITUD DE ADMISION COMO ASOCIADO ACTIVO

Instrucciones:
  1. Diligencie el formulario.
  2. Envíe los siguientes documentos al correo electrónico: info@ascolcirugia.org
  3. Su foto.
  4. Fotocopia de su cédula.
  5. Fotocopia del diploma de Médico General.
  6. Fotocopia de la certificación que lo acredita como especialista en Cirugía General en la República de Colombia.
  7. Dos cartas de presentación de médicos miembros activos, a paz y salvo de la Asociación Colombiana de Cirugía.
Información General
Nombre:
Cédula:
Ciudad:

Reg. Médico NO.:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono oficina:
Teléfono casa::
Celular:
Email:

Educación
Medicina General UNIVERSIDAD:
Fecha:
yyyy/mm/dd
Cirugía General UNIVERSIDAD:
Fecha:
yyyy/mm/dd
Segunda especialidad UNIVERSIDAD:
Fecha:
yyyy/mm/dd

Práctica institucional:
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd

Práctica privada:
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd

Práctica académica:
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd
Cargo:
Institución:
Fecha vinculación:
yyyy/mm/dd

Premios y reconocimientos:

Si pertenece a otra asociación escribalas aqui:
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